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涟水县基本医疗保险定点零售药店管理实施细则

作者: 2012-07-17 21:46:26 201 来源: 涟水县人社局网站

 

 

 

涟水县基本医疗保险定点零售药店管理实施细则

 

第一章   

第一条  为加强和规范基本医疗保险定点零售药店管理,根据国家、省和市有关规定,结合我县实际,制订本实施细则。

第二条  本实施细则所称基本医疗保险定点零售药店(以下简称“定点零售药店”),是指经食品药品监督管理部门批准取得药品经营许可,经工商行政部门注册登记,取得人力资源社会保障行政部门确认的定点资格,与统筹地区医保经办机构(以下简称“医保经办机构”)签订基本医疗保险定点服务协议,为基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险购药服务的零售药店。

第三条  零售药店按照坚持标准、方便群众、合理布局、自愿申报、择优定点的原则审查和确定。

第四条  县人力资源社会保障行政部门是零售药店医疗保险定点工作的行政主管部门,负责制定零售药店的定点管理政策,批准或取消零售药店定点资格工作。

第五条  医保经办机构根据药品零售业发展状况、城镇职工基本医疗需求,医疗保险基金支付能力以及医疗保险计算机网络容量等,择优选择具有资格的零售药店定点,签订定点协议,并依据定点协议开展日常监督管理工作。

第二章   资格管理

第六条  零售药店申请定点资格,必须同时具备下列基本条件:

(一)取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP证书)和《营业执照》;

(二)正常经营1年以上;

(三)严格执行国家、省规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格;

(四)药品经营场所60平方米以上(不含办公、仓库等附属用房);具有24小时及时供应基本医疗保险药品的能力;

(五)经营药品品种(不包括中药饮片)不少于1000种(商品名),其中基本医疗保险药品备药率不低于药品经营品种的80%;药品要按规定分类摆放,并有明显提示;处方药、非处方药、非药品必须分柜、分区摆放;不得在店堂内经营药品之外的食品、化妆品、生活用品等非医保范围的其他物品;

(六)经营药品必须有按GSP要求进行计算机管理的“进、销、存”台帐;并根据医保经办机构检查需要,及时提供“进、销、存”台账;

(七)配备2名以上药师(不得兼职或挂名),保证营业时间内不少于1名药师在岗。其他药品从业人员需经食品药品监督管理部门或人力资源社会保障部门培训合格、持证上岗,并定期(每年)体检,建立健康档案;

(八)严格遵守《劳动法》及各项法律法规,内部管理规范,依法与员工签订劳动合同,参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费;建立健全各项规章制度,并做好制度的执行和检查工作;

(九)申请定点前12个月内未受到人力资源社会保障、食品药品监督管理和物价等部门行政处理或行政处罚;

(十)法律法规和政策规定的其他条件。

第七条  具备本实施细则第六条规定条件,愿意提供基本医疗保险定点服务、遵守基本医疗保险政策规定的零售药店可向县人力资源社会保障行政部门书面提出定点资格申请,并提供以下材料:

(一)定点零售药店申请表;

(二)《营业执照》、《药品经营许可证》的副本原件及复印件;《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;

(三)药店经营场所为自有场所的,提供房屋产权所有证复印件;租赁经营场所的,提供药店与房屋产权所有人签订的期限为2年以上的房屋租赁协议书或合同以及房屋产权所有证复印件;

(四)药店所处位置方位图、药店经营场所平面布局图;

(五)药品经营品种及价格清单;上一年度业务购销和收支情况;

(六)执业药师或药师资格证书、注册证原件及复印件;全体职工名册;药品经营人员上岗证,有效期内的健康证明原件及复印件,社会保险缴费证明等相关材料;

(七)零售药店各项管理规章制度;

(八)食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明材料;

(九)人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。

第八条  人力资源社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料,对零售药店的定点资格进行书面审核和实地查看。经审定符合定点资格的零售药店,向社会公示7天。经公示无异议的零售药店,由人力资源社会保障行政部门发放定点零售药店资格证书。

零售药店定点资格确认,原则上每2年(偶数年)审定一次。符合定点条件的零售药店可于审定年度的56月份提出申请,县人力资源和社会保障部门根据申请药店提供的材料,经过初审、现场复核、综合评定等程序,对审定合格的零售药店2个月内批准准入资格。对现已取得定点资格的零售药店,20128月底之前未达到准入条件的,将取消定点资格。

第九条  定点零售药店每年年审一次。年审办法另行通知。

第十条  定点零售药店变更单位名称、法定代表人或负责人、单位性质、经营范围等事项时,应在其《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》变更之日起的15个工作日内报县人力资源社会保障行政部门和医保经办机构,县人力资源社会保障行政部门在对其变更事项进行审核后,符合定点条件的,变更《定点零售药店资格证书》相关内容,不符合定点条件的,注销其《定点零售药店资格证书》。

定点零售药店原则上不得变更注册经营地址,因客观原因确实需要变更注册经营地址的,在向食品药品监督管理、工商行政管理部门办理变更手续前,应到人力资源社会保障行政部门和医保经办机构进行登记备案。对变更注册经营地址未办理登记备案手续、或变更后的经营地址不符合开展医保服务要求的零售药店,由医保经办机构终止与其签订的医疗保险服务协议,并由人力资源社会保障行政部门注销其《定点零售药店资格证书》。

第十一条  定点零售药店药师在营业时间内必需挂牌上岗。

第十二条  零售药店遗失定点零售药店资格证书的,应及时向人力资源社会保障行政部门报告,并在市级报纸上登载遗失声明之日起1个月后,向人力资源社会保障行政部门申请补发定点资格证书。

零售药店自愿申请放弃其取得的定点资格的,由人力资源社会保障行政部门注销其《定点零售药店资格证书》。

第三章  服务管理

第十三条  取得定点资格的零售药店应做好以下准备工作,医保经办机构负责对有关准备工作进行验收:

(一)所有从业人员需进行基本医疗保险业务培训和考试,及格率达95%

(二)配备计算机系统和网络系统,安装医保软件,并按要求做好医疗保险药品及收费项目的比对工作;

(三)建立健全基本医疗保险管理制度,配备专(兼)职医保管理人员;

(四)公布主要药品的名称和价格,并悬挂医保定点单位统一标识,在经营场所内对基本医疗保险相关政策及医保监督电话进行公示。

第十四条  医保经办机构负责对定点零售药店实行协议管理,可以根据医保服务管理实际需要,在取得定点资格的零售药店中择优选择零售药店签订医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。医疗保险服务协议应当具备签约主体、协议期限、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容。未与医保经办机构签订服务协议的零售药店,不得开展基本医疗保险服务。违反服务协议的定点零售药店,医保经办机构中止履行服务协议。

第十五条  医保经办机构应当向社会公布定点零售药店基本信息,同时建立信用等级评定制度。

第十六条 医保经办机构负责结算参保人员在定点零售药店发生的应由基本医疗保险基金支付的费用。

第十七条  定点零售药店应提供诚信、规范、优质服务。配售药品时必须通过医保信息系统结算售药费用,使用由医保经办机构统一印制的医疗保险专用收据或结算单。

第十八条  定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方,为参保人员提供“药品目录”范围内处方药品的行为。非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要,指导其购买使用“药品目录”内非处方药品的行为。

第十九条  定点零售药店应对外配处方进行审核:

(一)外配处方必须由定点医疗机构医师开具并签章;

(二)提供与外配处方相符的药品,不得擅自更改或代用;

(三)外配处方上的姓名应当与医疗保险证卡的姓名一致;

(四)药师要对外配处方进行审核并签字,凡发现外配处方中存在配伍禁忌,或字迹不清、涂改、以及违反基本医疗保险用药规定的,应予退回;

(五)外配处方或外配处方记录应保存2年以上备查。

第二十条  定点零售药店应遵守职业道德,不得以现金、礼券、商品及会员卡等进行医保药品销售的促销活动,不得为参保职工用医保IC卡提取现金、不得刷卡销售和变相销售营养保健品,不得以药易物以及将其它不符合医保范围的支出项目用医保IC卡支付。

第二十一条  定点零售药店应组织员工学习和宣传医保政策,准确解释医疗保险用药范围和个人帐户使用规定。

第四章    

第二十二条 人力资源社会保障行政部门定期、不定期会同食品药品监督管理、物价等有关部门,加强对定点零售药店的检查和年度考核。因检查需要,有关配药的调剂记录、处方、账单、收据及文件资料,定点零售药店应积极配合,详细提供,不得拒绝。对于违反规定的定点药店,人力资源社会保障行政部门按本实施细则第二十三、二十四条规定限期整改或取消定点资格。

第二十三条  定点零售药店有下列情形之一的,予以限期1个月整改,整改期间暂停服务协议:

(一)以定点零售药店的名义进行广告宣传的;

(二)营业时间内药师不在岗的;

(三)未能提供24小时售药服务的;

(四)店容店貌不整洁、卫生状况较差的;

(五)不明码标价售药的。

(六)不参加年度审核或年度审核不合格的;

定点零售药店有下列情形之一的,予以限期6个月整改,整改期间暂停服务协议:

(一)拒绝参保人员小额购药需求或医保划卡购药价格高于现金售价;

(二)发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而不予以制止;

(三)定点后擅自改变申报条件,但未办理变更手续的;

(四)经营食品、化妆品、生活用品等非医保范围的其他物品的;

(五)违反医保规定,采用以药易药、以药易物等违规行为的;

(六)以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动的;

(七)经人力资源社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。

第二十四条 定点零售药店有下列行为之一的,由医保经办部门报人力资源社会保障行政部门审核后取消其定点资格,并在2年内不再受理其定点资格的申请。

(一)采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金;

(二)采用各种方式,使用医保个人帐户资金直接或者变相销售化妆品、生活用品及非医保范围的其他物品;

(三)出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的;

(四)未提供医保服务,却用医保IC卡结算医保费用的;

(五)药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况;

(六)为未定点的医疗机构或零售药店提供划卡结算医保费用;

(七)食品药品监督管理和工商行政等有关部门责令停业整改期间,仍在为参保人员提供医保服务;

(八)经营地址变更后,未办理重新定点手续,自行在新址为参保人员提供医保服务;

(九)拒不配合人力资源社会保障行政部门、医保经办机构组织的检查考核;

(十)因违规被限期整改,整改不合格或整改后12个月内第二次发生第二十三条有关情形的;

(十一)为获得医疗保险定点资格,提供虚假材料的;

(十二)将药店全部或部分承包、出租给其他单位或个人经营的;

(十三)人力资源社会保障部门认定的其他严重违反基本医疗保险规定的情形。

第二十五条 医保经办机构在检查中发现定点零售药店涉嫌医保违规行为的,视工作需要,在查处案件期间可中止涉案单位开展医保定点服务。

第二十六条  根据形势发展需要,医保经办机构应根据国家、省、市有关要求,积极开展诚信药店创建活动、定点药店违规行为举报奖励等工作,确保医疗保险基金安全、有序、健康运行。

第五章    

第二十七条  本实施细则自发布之日起施行。《涟水县社会医疗保险定点零售药店管理办法》(涟人社发[2010]7号)同时废止。